ISCRIZIONI

PILOTA - PILOT *

Nome

Cognome

SESSO - SEX *

Maschio - Male
Femmina - Female

INDIRIZZO - ADDRESS *

CITTA' - CITY *

PROVINCIA - PROVINCE *

TELEFONO - PHONE *

Email *

NUMERO PATENTE - NUMBER DRIVE LICENCE *

DATA SCADENZA PATENTE - DATE EXPIRING DRIVE LICENCE *

CLUB A.S.I. *

NUMERO TESSERA SOCIO A.S.I. - ONLY FOR ITALIAN

NAVIGATORE - NAVIGATOR *

Nome

Cognome

SESSO - SEX *

Maschio - Male
Femmina - Female

INDIRIZZO - ADDRESS *

CITTA' - CITY *

PROVINCIA - PROVINCE *

TELEFONO - PHONE *

DATI VETTURA MARCA - CAR MAKE *

DATI VETTURA MODELLO - CAR MODEL *

NUMERO TARGE - NUMEBER CAR PLATE *

ANNO - YEAR *

NUMERO CERTIFICATO IDENTITA' - NUMBER FIVA CARD *

NUMERO CERTIFICATO RILEVANZA STORICA - ONLY ITALIAN CAR *

COMPAGNIA ASSICURATRICE - INSURANCE COMPANY *

NUMERO POLIZA ASSICURAZIONE - POLICE NUMBER *

DATA SCADENZA POLIZA ASSICURAZIONE - POLICY DATE EXPIRING POLICY *

QUOTA PARTECIPAZIONE - PARTECIPATION FEE *

IT - GARA REGOLARITA' - Quota partecipazione 1 EQUIPAGGIO - 2 PERSONE - € 190,00 ( entro il 31.03.2023 - € 170,00).
IT - GARA REGOLARITA' - Quota partecipazione 1 EQUIPAGGIO - SOLO PILOTA - € 100,00 ( entro il 31.03.2023 - € 80,00).
IT - TURISTICA SENZA PROVE - Quota partecipazione - 1 Equipaggio - 2 persone - € 100.00.
IT - TURISTICA SENZA PROVE - Quota partecipazione - 1 Equipaggio - 1 persone - € 50.00.
EN -REGULARITY RACE - Participation fee 1 CREW - 2 PERSON - € 190.00 (within 31.03.2023 - € 170.00).
EN- REGULARITY RACE - Participation fee ONLY PILOT - € 100.00 (by 31.03.2023 - € 80.00).
EN - TOURISTIC WITHOUT TRIALS - Participation fee - 1 Crew - 2 people - € 100.00.
EN - TOURISTIC WITHOUT TRIALS - Participation fee - 1 Crew - 1 people - € 50.00.

TERMINI - La quota d’iscrizione comprende la parte sportiva e l’ospitalità completa (senza pernotto) per i due membri dell’equipaggio. In caso di disdetta dell’equipaggio, comunicata entro il 10 Aprile 2023, verrà applicata una penale pari al 50% dell’importo versato; oltre tale data non verrà riconosciuto alcun rimborso. Le iscrizioni, solo se correttamente compilate ed accompagnate dalla copia della ricevuta di versamento della quota di partecipazione, vanno scannerizzate ed inviate in allegato via email a info@gasclub.org. La domanda, dovrà essere compilata in tutte le sue parti e saldata tramite bonifico o assegno bancario contestualmente all’invio della stessa alle seguenti coordinate: Beneficiario: ASS. G.A.S. CLUB – CLUB GORIZIA AUTOMOTO STORICHE - Istituto Credito: POSTE ITALIANE S.p.A. IBAN: IT 26 Y076 0112 4000 0008 2377 243 ACCETTAZIONE NORME Ai sensi della Legge D. Lgs. 196/2003 autorizziamo l’organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati: Dichiarazione del concorrente e dei conduttori. Il concorrente ed i componenti dell’equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e per tutte le persone che per loro operano durante il “Colli Goriziani Historic 2022”, quanto segue: a) di possedere la preparazione e la perizia necessarie per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura iscritta è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa; b) di attenersi e sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa manifestazione che si svolge secondo le disposizioni del Codice della strada, dei Regolamenti dell’Automotoclub Storico Italiano e del Regolamento Particolare di Gara; Sollevano da ogni responsabilità il Club Gorizia Automoto Storiche, il Comitato Organizzatore e tutti i loro ufficiali di gara, collaboratori, rappresentanti ed assistenti per ogni caso di danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al “Colli Goriziani Historic 2023”. INFORMATIVA (ai sensi dell’art. 13 del in materia dei dati personali). I suoi dati personali saranno da noi trattati manualmente con mezzi informatici con finalità di: a) invio gratuito di documentazione su iniziative culturali, scientifiche e ricreative b) marketing, attività promozionali e invio di materiale informativo (trattamento che necessita del Suo consenso). Per le operazioni di mailing i dati potranno essere comunicati a società esterne incaricate dell’organizzazione dalla manifestazione. I dati non saranno diffusi. Infine le ricordiamo che per far valere i Suoi diritti, previsti dall’art. 7 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n° 196, può rivolgersi al titolare del trattamento scrivendo a: Club Gorizia Automoto Storiche – via Camposanto, 12 – 34070 Mossa (GO). *

DO IL CONSENSO (ai sensi dell’articolo 13 del Codice in materia dei dati personali)
NEGO IL CONSENSO

TERMS - Partecipation fee including road-book, race documents, gadgets and hospitality (without hotel) for two persons. If the entry team will cancel the participation within the 10th April 2023, the organizer reserves the right to withhold a penalty equal to 50% of the amount paid. Beyond this deadline will not be recognized any refund. The emoluments, only if correctly filled and jointly with a copy of the receipt of the payment of the fee, should be scanned and sent as attachment by e-mail attached to info@gasclub.org. The application must be completed in all its parts and paid by bank transfer or bank check at the same time as it is sent to the following coordinates: Beneficiary: ASS. G.A.S. CLUB – CLUB GORIZIA AUTOMOTO STORICHE - Credit Institute: POSTE ITALIANE S.p.A. IBAN: IT 26 Y076 0112 4000 0008 2377 243. Acknowledgement and Agreement by the Entrant, the 1st and 2nd Driver. The Competitor and the crew members, both individually and jointly, personally and on behalf of each support person who will operate during the “Colli Goriziani Historic 2023”, acknowledge and agree the following: a) to possess the standard of competence necessary for competing in the event to which this entry is related and that entered is suitable and roadworthy for the event; b) to abide by and to be bound by the codes and regulations of this event, which is held under the Highway Code the Sporting and Technicall Regulations of the Automoto Club Storico Italiano, the Supplementary Regulations; They raise any liability to Club Gorizia Automoto Storiche, the organizer and all their officials, employees, representatives and assistants for each case of damage which may incur as a result of participation in the “Colli Goriziani Historic 2023”. INFORMATION REPORTING to Art. 13. Your personal data will be processed manually by computer for purposes of: a) send information on cultural, scientific and recreational event; b) marketing, promotional and informative material (treatment that require your consent). For operations of mailing data may be shared with external companies responsible for organizing the event. The data will not be disclosed. Finally we remind you to exercise your rights under art. 7 of Legislative Decree 30 June 2003 No. 196, please contact the owner of, by writing to: Club Gorizia Automoto Storiche – via Camposanto, 12 -34070 Mossa (GO). *

I AGREE (ai sensi dell’articolo 13 del Codice in materia dei dati personali)
I DON'T AGREE

TERMINI

La scheda va compilata in tutte le sue parti, e spedita via fax o email allegando copia versamento quota partecipazione.

Quota d'iscrizione è di € 190,00 ad equipaggio.

Per tutti coloro che effettuano l'iscrizione e il versamento quota:

entro il 31 marzo la quota è di € 170,00

E' FISSATO UN NUMERO MASSIMO 50 EQUIPAGGI

TERMS

The registration form must be completed in all its parts, and sent via fax or email, enclosing payment fee.

Entry fee is € 190,00 for one crew.

For all those who register and pay the fee:

by March 31 the fee is € 170.00

A MAXIMUM NUMBER OF 50 CREWS IS FIXED

SCHEDA D'ISCRIZIONE GARA REGOLARITA' / ENTRY FORM REGULARITY RACE

SCHEDA D'ISCRIZIONE TURSTICA SENZA PROVE / ENTRY FORM TURISTIC TOUR

Chiusura iscrizioni 10 aprile 2023

NON PERDERE TEMPO ISCRIVITI

Entro il 31 marzo quota ridotta.